Não gostaria de aproveitar esse
espaço para ficar apontando coisas que emperram o desempenho dos hospitais no
Brasil. A tentação de listar novos problemas e de reforçar antigos é muito
grande, mas dessa vez vou me ater a um aspecto assistencial que há muito tempo
me incomoda profundamente na minha prática diária como médico: o desperdício.
Seria uma repetição desnecessária
apontar os enormes bueiros por onde hospitais veem se esvair perdas de receitas
e oportunidades de melhoria contínua a partir de suas práticas, que vão desde
torneiras mal reguladas por onde muitos litros de água se perdem até
procedimentos complexos não pagos (ou pagos em parte) em função de algum filtro
imposto por fontes pagadoras ou condução inadequada da assistência. O fato é
que os hospitais têm esse péssimo hábito de desperdiçar. Mas não estou
afirmando que não existem pessoas altamente competentes nesse terreno, que não
sejam capazes de identificar onde os escoadouros estão e de propor medidas para
que os fechem, principalmente quando o desperdício se dá por inadequações
logísticas, materiais, estruturais, funcionais, legais e até mesmo aquelas
relacionadas a recursos humanos em geral. A depender da alta direção e dos
tetos orçamentários nem sempre acessíveis, suas ações podem gerar a adoção de boas
medidas, imediatas ou não. Na verdade, se todos os problemas de perdas dos
hospitais resultassem desse tipo de perda, seu desempenho financeiro seria bem
mais vigoroso do que na média é.
O grande problema são as perdas
insensíveis, intangíveis e invisíveis, na maioria das vezes negligenciadas, não
auditadas, não enfrentadas e frequentemente não responsabilizadas pelo mau
desempenho dessas organizações. Destas, sem a menor sombra de dúvida, o montante
proporcionado pelas inadequações dos atos médicos, ou seja, de seu Corpo
Clínico, é tão grotesco e óbvio que não dá para imaginar o atingimento de
padrões de qualidade e de desempenho financeiro-operacional de hospitais sem
que as mesmas sejam, ao menos, mensurada.
Acima do dever de proporcionar o
bem estar aos pacientes sob seus cuidados e se empenhar na resolução dos
problemas de saúde atinentes aos mesmos, papel central da função do médico,
existem questões de natureza prática que deveriam ocupar lugar central na
condução clínica hospitalar em geral, que passam ao largo das preocupações
tanto de quem está na ponta do sistema, o médico propriamente dito, quanto de
quem deveria estar cumprindo seu papel fiscalizador da boa prática dentro dos
princípios da economia da saúde, ou seja, o gestor hospitalar. Isso para não
falar da pouca preocupação em se criar um ambiente apropriado para o
estabelecimento de métricas que privilegiem a qualidade com adequabilidade
econômica, por parte de muitas fontes pagadoras, dentre elas, e de forma
historicamente recorrente, os orçamentos públicos.
Existem pressupostos que tentam
dar uma explicação a este fato, sobejamente conhecido, mas certamente não
enfrentado, a começar pelos currículos das escolas médicas: muitos analistas
enxergam como uma das causas para a pouca preocupação com custos a falta da
adoção de disciplinas que incluam de alguma forma discussões acerca de
políticas públicas, economia da saúde e administração hospitalar. Antes dessa
revolução tecnológica que estamos assistindo já era um esforço heroico incutir
na cabeça dos estudantes a noção de que nossa realidade sanitária e de alocação
de recursos, públicos ou privados, apresenta problemas e equívocos. Não eram
poucos os que tentavam mostrar que era seu papel, enquanto futuro profissional,
ajudar a amenizar essa realidade em nome do bem estar social coletivo. Mas hoje
ficou bem mais difícil essa tarefa.
Devido a uma pressão absurda
nunca antes vista para a adoção de práticas médicas alinhadas com interesses
corporativos e ligados a produtores de insumos na área, e com a facilidade de
acesso a publicações de toda ordem (boa parte delas de má qualidade), ficou
mais fácil defender pontos de vista técnicos suspeitos, travestidos de
recomendações e protocolos de última linha que pretensamente visam favorecer a
uma subpopulação específica de pacientes que em muitos casos não enchem um
vagão de metrô. Esse fenômeno sempre existiu, mas no passado alguém sempre
pagava a conta e os instrumentos de avaliação de tecnologias pecavam pela
postura acrítica (hoje não é mais assim, pelo menos não imaginamos que seja). E
parece justo que toda prática deva ser rigorosamente confrontada com padrões de
custo-benefício apropriados para aquela situação. Afinal, quem paga uma conta tem
todo o direito de saber porque paga.
Na outra extremidade da corda
está a estrutura hospitalar, soberba e ao mesmo tempo sofrida, tentando achar
meios para melhor definir seu papel assistencial e seu locus no mercado,
pressionada por metas e necessidade de adequações legais ou de auditagem,
buscando reconhecimento na comunidade e entre seus pares através de iniciativas
de Acreditação (muitas vezes em vão) e eternamente buscando soluções que tragam
uma melhor receita operacional nas suas atividades. Mas, como alguém já disse,
o hospital enquanto ser dinâmico e provido de força própria não existe. O que
existem são pessoas, são valores e são percepções de realidade que podem variar
imensamente entre si. E dentre essas, cabem aos gestores imprimir esses valores
através de técnicas focadas no melhor desempenho a baixo custo, exercendo seu
papel de líder justamente num cenário nunca antes tão necessário.
É muito difícil experimentar no
cotidiano dos hospitais a sensação de que os recursos são implacavelmente
utilizados de forma inadequada, algumas vezes até irresponsável, em nome de uma
pseudo boa prática que visa muito mais a super-utilização de recursos para uma
sobre-valorização de receitas, principalmente no escopo da assistência
suplementar e privada. Nos hospitais públicos, dentre muitas outras
contradições, não é difícil encontrar uma perniciosa combinação de despreparo
técnico, imaturidade profissional e falta de seguimento de parâmetros básicos
que incluam bom senso e racionalidade na utilização dos parcos recursos que
todos conhecem bem.
Selos de Acreditação e tv a cabo
nos quartos não são a melhor expressão da qualidade em si, ela não pode existir
só nos jornais e revistas para que todos saibam que ela existe. Qualidade
assistencial é um valor que vai muito além da própria mensuração. Consiste na
absorção de conceitos e princípios que, transmitidos a todos nela envolvidos,
inclui rigorosamente a necessidade de supervisão de seus pressupostos, além de,
me perdoem os líricos, fiscalização permanente daquilo que se convencionou
chamar de boas práticas. Ou seja, um bom capataz.
Passando do teórico para o
prático, vão aí alguns exemplos de como se pode amenizar essa questão, sem a
menor pretensão de esgotar o assunto:
* comissões de revisão de óbito,
do prontuário do paciente e de longa permanência não podem ter papel
figurativo. Devem ter autonomia chancelada pela alta direção para propor,
implantar e monitorar boas práticas relacionadas à permanência hospitalar dos
pacientes internados;
* a unidade de Emergência deve
ser privilegiada com os recursos de espaço físico, de pessoal e de logística
necessários para a resolução de problemas que dispensem a internação
propriamente dita, privilegiando a resolução rápida, pontual e objetiva dos
problemas e aumentando o turnover de pacientes. Além disso, devem ter em seus
quadros profissionais experientes e bem remunerados para compor o filtro de
alocação de recursos e resolução de problemas clínicos mais complexos
(diaristas ou rotinistas) que muitas vezes são deixados para que profissionais
sem muito treinamento o façam;
* rotinas que privilegiem a
análise criteriosa de custo-benefício naqueles pacientes que se encaixem no
conceito, sempre muito subjetivo, de terapia fútil: incentivar a criação de
comissões de cuidados paliativos e seu papel consultor, junto com a Psicologia
hospitalar;
* diretrizes e protocolos não são
meros documentos para mostrar que existem. Se existem, é porque alguém
presumivelmente teve o trabalho de trazer para aquela organização uma proposta
sobre o melhor jeito de fazer as coisas naquele local. Se não estiver à altura
da organização, deve ser repensado. Senão, deve ser seguido. Se contiver coisas
absurdas, o próprio mercado condena. O que não pode é ser de mentirinha;
* priorizar insumos que após
análise criteriosa possam ser utilizados, sem perda de qualidade, para o
tratamento de pacientes internados: parece óbvia essa proposição, mas não é.
Aquisição não criteriosa de equipamentos, matérias, saneantes, drogas,
consultorias e alterações estruturais que fujam do “core” da organização ainda
são utilizados em larga escala (para não dizer dos incentivos paralelos e
escusos que acontecem tão comumente, mas essa é uma outra história);
* transformar a cabeça do gestor
ou da organização: essa é a parte mais difícil. Seja por uma total
impossibilidade física do gestor estar em vários locais ao mesmo tempo, seja
por total incapacidade de percepção desses fatores, a organização tende a
subestimar seu desperdício técnico. Afinal, por falta de olhos atentos, ninguém
dá muita atenção mesmo a isso...
É por isso que eu desenvolvi uma opção para salvar os hospitais dessas
reflexões, aproveitando o clima de baixo astral pela derrota na Copa do mundo e
o ano eleitoral: quero convocá-los para me ajudarem a propor aos nossos
ilustres candidatos para que incluam em suas plataformas de promessa o “Bolsa
Desperdício”!! Uma forma prática e oficial de ressarcir as inadequações e falta
de gestão com o dinheiro público ou privado, bem ao gosto de nossa sociedade!!!
Piadas sempre são legais, mas o
assunto é sério. Na falta de espaço para aumentar o orçamento, que tal olhar
para o próprio umbigo e tentar melhorar o que está embaixo do nariz?
O Gestor Clínico pode e deve
assumir seu papel. Sob seu comando estão as pessoas que vão ao final colocar a
organização nesse ou naquele rumo.
Se não for assim, não é gestor. É
encarregado.
