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sexta-feira, 5 de janeiro de 2018

Desempenho hospitalar e a arte de não enxergar o óbvio

Com frequência tenho insistido na tese de que a Gestão do Corpo Clínico é a mola propulsora mais poderosa para a obtenção dos resultados operacionais que toda a organização de saúde sonha em ter. É uma tese porque é apenas uma proposição intelectual, uma ponderação crítica, carecendo, portanto, de elementos comprobatórios de sua validade até que seja testada na prática. E nesse patamar teórico deve permanecer por longo tempo, posto que nesse aspecto, é nítido nas organizações de saúde o contraste que caracteriza a existência de iniciativas que privilegiam a introdução de ferramentas as mais diversificadas, voltadas em última análise à melhoria dos processos clínicos e administrativos, e a ausência de outras formas de análise e proposição de valor, concentradas principalmente na criação de novas pontes entre o corpo assistencial e os pacientes e acompanhantes, num nível tal que transforme a percepção de que esse é UM caminho importante a ser seguido para a certeza de que esse é O caminho a ser trilhado, um elemento que extrapola qualquer estratégia de ação: é a proposição principal do serviço que está sendo oferecido.

O distanciamento entre teoria e prática no seio do corpo diretivo dos hospitais frequentemente induz a um questionamento muito comum: em que medida ações e adoção de políticas que nem sempre podem ser mensuradas de forma fidedigna trazem uma receita operacional melhor para a organização? Essa era, e continua a ser na maior parte dos hospitais, a grande pergunta que se fazia (e ainda se faz) acerca da eficiência da implantação de políticas de qualidade, traduzidas e transfiguradas nos certificados de Acreditação Hospitalar. Iniciativas no sentido de valorizar hospitais que se empenham em adotar selos de qualidade, recompensando-os através de faixas de remuneração diferenciadas, sem dúvida representam uma boa forma de compensação, teoricamente, pelo esforço em tentar prestar o melhor serviço ao usuário. Mas tem algo mais além disso, pois do contrário todos os hospitais acreditados estariam no mesmo patamar de reputação e desempenho, e não é novidade para ninguém que isso não ocorre.

A esse respeito, na edição de dezembro/2017 da Harvard Business Review BrasilLaurent Chevreux, Jose Lopez e Xavier Mesnard se propõem em um artigo a analisar essa questão, sem levar em consideração nenhum tipo de organização em particular. Nele, comentam que “Para proteger a sua empresa no nível do propósito, você deve fazer da estratégia a serva, não a senhora. As estratégias têm limites temporais e visam a resultados específicos. Seu propósito, ao contrário, é o que o torna constantemente relevante para o mundo. A estratégia é apenas um dos vários meios importantes de operacionalizar seu propósito. A conexão humana intrínseca com o seu propósito é ainda mais importante.” Alguém tem alguma dúvida se isso se aplica ou não aos nossos hospitais? Não estamos, talvez até inconscientemente, deixando de valorizar certos aspectos que, em suma, vão determinar quem somos, quem queremos servir e como vamos fazê-lo?

Em seu livro “Prescription for Excellence” (edição em português “Receita para Excelência”, Bookman, 2013), Joseph Michelli se debruça sobre o sucesso corporativo na prestação de serviços de saúde pelo Sistema UCLA, nos Estados Unidos. Quando analisa o poder que as interações entre o corpo assistencial, calcadas em pressupostos explicitamente colocados para todos os envolvidos na cadeia de interações com pacientes e familiares, e ancoradas principalmente em princípios (e não estratégias) tacitamente desenvolvidas pelo exemplo e pela indicação/desenvolvimento de lideranças, costuma citar Dr. David Feinberg, seu presidente, como um dos mais entusiastas na adoção das mesmas. Ele, por sua vez, tem algumas explicações para justificar porque o sistema de hospitais da UCLA apresenta uma receita bastante diferenciada em relação aos demais concorrentes de mesmo porte. Para ele, não há dúvidas de que a forma como o atendimento prestado pelo corpo assistencial é feito, incluindo (e principalmente) o atendimento médico, faz toda a diferença quando se fala em lucratividade do serviço. Segundo ele, “nossos esforços para criar uma conexão emotiva e prestar atendimento centrado no paciente estão fortalecendo nossas indicações e gerando novos clientes.” E ainda “...as indicações de pacientes e familiares são melhores do que qualquer tipo de marketing.”

Pode soar meio romântico e simplista demais. Talvez. Mas não resta a menor dúvida que na onda dos modismos e adoções acríticas de maneiras “eficientes” de alcançar avanços e diferenciais de mercado, parece que temos nos esquecido do elemento fundamental e catalisador de toda a cadeia produtiva que envolve o setor saúde: o paciente. E, por mais absurdo que pareça, o pensamento vigente ainda não conseguiu colocar esse paciente no patamar de interação adequado: se por um lado há uma preocupação declarada com as questões relacionadas à segurança do paciente, muito legítimas por sinal, por outro lado pouca atenção é dada aos demais aspectos interativos e relacionais da condição humana. Com frequência ouvimos gestores dizerem que o sucesso de um hospital depende de sua arquitetura bonita e moderna, seu serviço de hotelaria perfeito, seu parque tecnológico avançado e seus profissionais renomados. Será mesmo? Não falta alguma coisa? Em conversas privadas chego a ouvir que nem mesmo um setor de ouvidoria é necessário num grande hospital.

Venho repetindo há muito tempo que a maior fronteira a ser vencida é a da convergência de esforços para a satisfação do paciente e seus acompanhantes, independente da estrutura hospitalar aonde ele se encontra, do grau de complexidade ou de sua fonte de financiamento, pública ou privada. Vejo hospitais de porte menor, alguns públicos inclusive, mas com setores muito envolvidos com a busca da melhor experiência do paciente. Por isso mesmo, são muito procurados e conceituados, sem necessidade de nenhuma estratégia de publicidade.

No final das contas, a parte mais difícil será certamente a de conquistar o maior de todos os tesouros: a reputação. E nesse aspecto, a Gestão de Corpo Clínico bem feita vai se transformar no grande diferencial dessa história, sem a menor dúvida.

Parece fácil, mas não é. Mas quem pagar pra ver vai sair na frente.

segunda-feira, 7 de agosto de 2017

Gestão Clínica: qual o custo da nossa inércia?

Somos responsáveis por aquilo que fazemos, o que não fazemos, e o que impedimos de fazer.
Albert Camus
Poucas organizações hospitalares em nosso país têm se dedicado à Gestão Clínica. Destas, apenas uma pequena parte se dispõe a compartilhar sua experiência, auxiliando o crescimento de outras. E dadas as multiplicidades de arranjos, perfis organizacionais, clientela, orçamentos e regime jurídico, aquelas que resolvem desenvolver essa matriz estratégica tendem a adotar modelos que variam na sua eficácia de forma diretamente proporcional ao investimento aplicado, no seu sentido amplo. Ainda assim, temos várias referências de hospitais, privados na sua absoluta maioria, que se dedicaram pesadamente na aquisição das ferramentas de medição e desenvolvimento de lideranças, substratos básicos para a Gestão Clínica, por acreditarem que esse é um caminho, senão o mais importante, para o alcance de padrões de qualidade da forma mais definitiva e transparente. O horizonte é a busca por processos clínicos melhores e ganhos de reputação na comunidade onde está inserido. Os resultados falam por si: nas organizações que abraçam esses princípios, basta um olhar mais atento para enxergar a relação de causa e efeito, inclusive nas suas receitas operacionais (consequência natural e vital em tempos de crise).
Espalhados país afora, se encontram a imensa maioria dos outros hospitais e demais serviços de saúde. Em função da inviabilidade econômica de criar o ambiente adequado para a implantação e desenvolvimento desses processos, do desconhecimento acerca do assunto (ainda extremamente comum), ou em função de simplesmente seu corpo diretivo não acreditar no poder transformador que uma Gestão Clínica bem feita pode trazer para toda a organização; quase todos patinam entre iniciativas de baixo impacto nos seus resultados e a ausência completa de qualquer tentativa ou experimentação nessa direção.
Gestão Clínica tem sido tratada como um assunto secundário dentro da complexidade das organizações hospitalares, a despeito da sua importância tão enaltecida nas rodas de discussão e nos congressos de gestão em saúde. Sua relevância é quase sempre superada pela necessidade de resolver as urgências cotidianas, pela falta de preparo ou de liderança de seus gestores, pela pouca absorção da estratégia por parte de alta direção, bem como no direcionamento de energia para ações periféricas. Ninguém parece estar muito interessado em aprofundar essas questões. Um reflexo disso é a ínfima quantidade de publicações e eventos que tratam do tema. E na maioria das vezes, fala-se sobre Gestão Clínica, Gestão de Corpo Clínico e Governança Clínica, de forma indistinta, equivocada e superficial.
Dessa forma, o que poderia ser um diferencial competitivo, acaba por se tornar apenas um assunto fortuito, que alguém já ouviu falar, quase nunca colocada em discussão e muito menos posta em prática. Nessas mesmas organizações privadas, exemplos de sucesso podem ser inspiradores para aqueles que conseguem ver um pouco mais além de faturamento, glosas, reformas, fornecedores e autorizações. Mas é na rede pública de saúde onde a carência de métodos organizacionais antenados com esses tempos de crise, dentre eles a Gestão Clínica, se mostra mais cruel.
Nos hospitais públicos, a assincronia entre o estrutura/método versus receita/eficiência tem várias explicações, na maioria das vezes relacionadas a financiamento insuficiente e/ou a falta de gestão apropriada, deficiência de quadros técnicos especializados, e no próprio sentido de corpo de seus colaboradores, amparados por regimes especiais. Dentro desse contexto, o poder público (federal, estadual ou municipal), vem a alguns anos encontrando nas concessões de serviços a entes privados – terceirizações, principalmente através de organizações sociais, uma maneira interessante de, ao menos, reduzir o custo de pessoal e melhorar a eficiência de gestão, desde que preencham os critérios para a concessão destes e que os mesmos atinjam metas pactuadas previamente, em uma suposta parceria de negócio que teoricamente seria interessante para ambos os lados. Mas a eficiência da gestão a um custo menor, que poderia servir de alívio ao orçamento público, não parece ser uma unanimidade. Ao contrário, de forma especialmente silenciosa, a falência desse sistema vem gradativamente superando os menos numerosos casos de sucesso.
As menções acerca da iniquidade da concessão de serviços de saúde a terceiros são muitas, em detrimento de relatos de experiências exitosas. A comunidade a ser servida por esses serviços não participa dos processos decisórios e as metas não são muitas vezes cumpridas, seja por falta de compromisso nos repasses de valores por parte de quem contrata ou por desídia daqueles que deveriam cumprir o acordado. Isso sem falar nos imbróglios no âmbito da Justiça do Trabalho. Aparentemente, o sistema parece estar entrando agora numa fase de re-acomodação, em que se espera que os entes públicos façam novas reflexões acerca da efetividade que a transferência de responsabilidade na saúde supostamente pode trazer.
Em suma, financiamento baixo para a manutenção de estruturas caras à administração pública, mas que, em nome de uma gestão mais eficiente, teoricamente seriam suficientes para aqueles que aceitam o desafio de transformar a prestação do serviço em saúde. Esse é um forte argumento na lógica de mercado. Mas, e se houvesse um processo de capacitação de gestores públicos nas unidades de saúde, de forma profissional e intensiva? O Ministério da Saúde e outras tantas instituições públicas e privadas disponibilizam várias alternativas nesse sentido, cuja formação do gestor poderia ser condicionada a critérios de aprovação e resultados na obtenção de metas em sua unidade.
Outro caminho poderia ser a contratação de gestores profissionais. No Estado de São Paulo, uma iniciativa da Secretaria de Educação deve ser testada em breve nessa direção, inclusive com a criação de um concurso público para o provimento de quase duas mil vagas de Diretor das escolas. Como todos sabem a Educação básica e pública também é um bem essencial, de responsabilidade dos Estados e Municípios. O argumento é simplório, porém definitivo: o gestor motivado por um cargo conquistado por méritos técnicos tem uma razoável possibilidade de se tornar um líder no aperfeiçoamento das atividades na organização que irá dirigir. E não é uma ideia nova, posto que já foi testada com sucesso na Inglaterra.
Coincidência, pois foi a mesma Inglaterra que a partir da década de 60 no século passado criou e posteriormente aperfeiçoou os princípios de Governança Clínica, citada à exaustão por aqueles que veem no Sistema Nacional de Saúde (NHS) daquele país um modelo inspirador de transparência e compromisso com o bem público. O nosso Sistema Único de Saúde teve suas bases alicerçadas dentro desses princípios, mas como não somos ingleses, parece mais fácil adotar uma cartilha menos ortodoxa.
Gestão Clínica tem a ver com eficiência alocativa, uso racional de recursos (sempre escassos), resultados condicionando contrapartidas, segurança jurídica, plano de cargos e salários, capacitação intensiva de gestores, fiscalização e cobrança de cima para baixo e de baixo para cima, auditoria plena, espaços de discussão e transparência.
É, finalmente, o exercício de um talento que leva em consideração todos os elementos envolvidos na assistência à saúde, menos a discussão estéril acerca das origens de nossos problemas, que contrapõem falta de gestão versus falta de financiamento, tanto na esfera pública quanto privada.
Buscar a aplicação dos pressupostos de Gestão Clínica, adaptando-os à realidade local, pode ser a oportunidade de mostrar que existem diferenças abissais entre intenção e gesto. E pode servir de estímulo para o fim das desculpas pela inépcia ou tentativas de colocar a culpa nos outros, aí incluindo a política, a crise, a falta de tempo e tantas outras.
Porque, convenhamos, pior não pode ficar.