Conceitos não alinhados, resultados aquém do esperado.

Tenho refletido muito acerca do uso repetitivo do termo “Gestão do Corpo Clínico” e seus derivativos. Nos encontros em que participo, nos contatos que faço e nas fontes que busco, vejo uma diversidade enorme de percepções sobre o que vem a ser o termo, quais são as ferramentas utilizadas, seus mecanismos reguladores, qual o seu efeito prático na melhoria da qualidade assistencial e nos resultados operacionais para a organização que resolve adotar alguma iniciativa na implantação desses mesmos conceitos.

Segundo o site Wikipédia, “conceitos são universais por se aplicarem igualmente a todas as coisas em sua extensão”. Assim sendo, seria de se esperar que, a exemplo do senso comum, o conceito de Gestão do Corpo Clínico fosse de tal forma constituído que, independente de variações semânticas naturais de ocorrerem, na sua essência representasse uma idéia central que pudesse ser compreendida por quem dele faz uso. Não é o que parece ocorrer nesse caso em particular.

O termo, inicialmente adaptado do “clinical manegement” nos Estados Unidos, foi introduzido em nosso meio à medida em que a percepção de que processos de qualidade na abordagem dos diversos problemas envolvendo médicos em hospitais poderiam e deveriam ser sistematizados de tal forma que resultassem em padrões aplicáveis senão a todos os hospitais, à maioria deles. E por que hospitais? Simplesmente porque são os maiores sorvedouros de recursos aplicados na assistência à saúde, seja de cunho privado ou público. E não poderia ser de outra forma, tais as características próprias dessas organizações.

Louva-se a iniciativa de alguns organismos, dentre os quais a da Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP, que de forma sensível e assertiva foi uma das primeiras a apresentar o cenário desfavorável dos custos ascendentes em saúde, com repercussões para todos os elementos da cadeia produtiva a ela associada, chamando à discussão gestores hospitalares e fomentando a necessidade de reflexão séria sobre o tema, ao mesmo tempo em que introduzia novos elementos que mostravam que era possível alcançar bons resultados clínicos através do uso de certas ferramentas gerenciais até então desconhecidas ou não sistematizadas na maioria dos hospitais que foram chamados a essa discussão. Tive e oportunidade de fazer parte de alguns desses encontros e pude atestar como essas novas idéias, inovadoras à época, foram bem absorvidas e implantadas, e hoje se fala de forma natural em protocolos, diretrizes, indicadores e outros nos meios gerenciais.

Dez anos se passaram desde então. Mas está faltando alguma coisa. Deveríamos ter uma percepção de que avançamos no atingimento de padrões de qualidade assistencial além daqueles que já alcançamos na aplicação desses princípios, já amadurecidos com o tempo. Entretanto, a confusão conceitual parece obscurecer o núcleo central da questão: com todos os avanços na adoção de algum tipo de ferramenta gerencial voltada para boas práticas do Corpo Clínico, por que ainda somente algumas organizações transparecem uma atmosfera de melhor cuidado que a imensa maioria dos 6837 hospitais brasileiros (CNES, maio 2014)? E por que é tão difícil fazer a ligação entre a adoção desses mesmos princípios com os resultados operacionais e os índices de satisfação daqueles que se utilizam dos serviços hospitalares em geral?

Para alguns, Gestão do Corpo Clínico tem uma dimensão predominantemente administrativa-financeira: Gestão do Corpo Clínico adequada seria caracterizada por intervenções na maneira de atuação dos médicos que impliquem em racionalidade no uso de insumos (farmaco e tecno-economia, desperdício minimizado), na pouca permanência do paciente internado, na eliminação de perdas (glosas), na escolha das melhores alternativas terapêuticas (sem espaço para superutilização) e no melhor resultado  operacional para a organização.

Para outros, a dimensão Legal seria a mais importante: Gestão do Corpo Clínico adequada seria caracterizada pelo seguimento a normas e preceitos legais “do Conselho Federal e Regional de Medicina (CFM e CRM), com as recomendações para boa prática clínica da Associação Médica Brasileira (AMB), das Sociedades de Especialistas e em consonância com a legislação específica do Ministério da Saúde, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)” (Manual do Corpo Clínico da ANAHP).

A dimensão processual é invocada em outras situações como a mais importante: Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em que os médicos atendessem à recomendação de seguir os princípios elementares da qualidade assistencial definidos pela alta Direção, lastreando sua prática em conformidade com as melhores evidências científicas disponíveis para a utilização dentro da organização, dentro da menor margem possível de variabilidade na assistência ao paciente sob seus cuidados.

A dimensão ética sugere que Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em que os médicos seguissem as recomendações da alta Direção, expressa através da obrigatoriedade da elaboração do Regimento Interno e demais comissões obrigatórias com ampla participação da classe; do estabelecimento da representatividade da categoria médica através de Diretor Clínico eleito, assembleias, reuniões com os médicos e ouvidoria; da diferenciação de papéis entre Diretor Técnico e Diretor Clínico; da política de certificação profissional (credenciamento médico seguindo normativas éticas previamente estabelecidas) e do desenvolvimento de políticas de comunicação afinada e estratégica com o Corpo Clínico.

Por fim, alguns acreditam que a dimensão humana é a principal: Gestão do Corpo Clínico adequada seria aquela em o que o exercício de liderança dos gestores clínicos proporcionasse a geração de um ambiente de cooperação e respeito mútuos entre todos os profissionais que participassem da assistência ao paciente, tendo como ponto de partida a adoção pelos médicos que compõem o Corpo Clínico de uma postura ética, respeitosa, inclusiva e participativa na rotina da organização.

Existem outros vieses de interpretação. Por exemplo, com a adoção crescente da Medicina Hospitalar, sobejamente estabelecida como estratégia de resultados inquestionáveis em ganho para os pacientes e para a organização quanto à qualidade assistencial, muitos gestores acreditam que basta a contratação de uma boa equipe de hospitalistas e todos os seus problemas relacionados ao Corpo Clínico estarão resolvidos. A Medicina Hospitalar é um dos instrumentos mais valiosos que um gestor pode dispor em seu hospital. Mas não é a expressão da proposição em si.

Com os processos voltados para a obtenção de selos de Acreditação ocorre fenômeno semelhante e distorcido em várias organizações. Nessas, o imaginário irrefletido de que basta ser acreditado que todo o hospital mudará sua maneira de ser para melhor ainda povoa a cabeça daqueles que buscam soluções fáceis, não se importando em pagar por elas. A experiência vem mostrando de forma consistente quão desastroso é pensar e agir assim.

Nessa sopa de letrinhas que permeia as discussões, é desapontador que ainda hoje se fale da necessidade de Gestão do Corpo Clínico sem uma noção muito clara do que o mesmo vem a ser. Basta perguntar para qualquer gestor seu significado para ver como os conceitos são múltiplos. Ou, fato corriqueiro, não se tenha a menor ideia do que se trata. Pior ainda é perceber a pobreza de meios e oportunidades para um aprofundamento dessas questões: o único livro que trata especificamente do assunto no Brasil foi publicado em 2008. E em eventos criados para discutir especificamente o assunto, o que se vê é uma síntese do que tem sido a tônica nessas ocasiões: relatos de experiências individuais ditas como exitosas, num interminável “como eu faço”, listando de forma repetitiva estratégias parecidas com os discursos alheios, sem o necessário aprofundamento de questões específicas ou reflexões de caráter macro que possam servir como fio condutor de ações que alinhem esses elementos com as reais necessidades de uma organização em especial.

Mas deixemos os dilemas conceituais de lado. O mais importante é reconhecer que muito se avançou no entendimento dessas questões. Independente do viés utilizado e do caminho escolhido, só a percepção de algo pode ser feito nesse campo, e que isso pode de alguma forma trazer benefícios para o ambiente organizacional, já demonstra um amadurecimento. O próximo passo talvez seja a transformação da bagagem teórica-prática adquirida numa mudança do ambiente relacional, de tal forma que gestores e lideranças possam mensurar o impacto de suas iniciativas de maneira consistente. Mais que isso, que possam, num movimento às avessas do que tem sido até o momento, vivenciar de maneira mais presencial a rotina de quem está na ponta do sistema, sentindo os odores e os humores de toda a experiência de cuidar.

Como escreveu Kant, “todo o conhecimento humano começou com intuições, passou daí aos conceitos e terminou com idéias”.

Como sempre digo, o escritório do gestor é o corredor do hospital. Esse é o momento de colocar as idéias em prática.

Lideranças. E a falta que elas fazem nos hospitais.

Há uma frase supostamente atribuída a Nigel Farage, membro do parlamento britânico, a respeito do presidente do Conselho Europeu, Herman Van Rompuy, em um acalorado debate naquela casa parlamentar, no qual o primeiro diz com a ironia cortante de um britânico: “Não quero ser rude, mas, falando sério, você tem o carisma de um pano de chão e a aparência de um bancário qualquer”.  Honestamente, fiquei encantado pela frase no sentido em que quando olho para algumas organizações de saúde, principalmente hospitais, a comparação não poderia ser mais feliz ao se tratar de lideranças à frente do Corpo Clínico.

Todos têm ciência da carência generalizada de quadros capacitados a exercer funções de gestores em geral, e, fato grave, de gestores clínicos em particular. Num contexto mais amplo, não custa lembrar que em todo o mundo orçamentos públicos e privados destinados a hospitais são muito elevados em relação às demais ações de saúde. Para ficar apenas no nosso exemplo, alguns estudiosos chegam a afirmar que nada menos que setenta por cento de todo o orçamento do Ministério da Saúde é aplicado nessas organizações, sejam elas públicas ou privadas, em seus variados arranjos. Não cabe aqui fazer uma reflexão acerca dos fatores que levam a esta distribuição, tampouco as motivações que dão substância à forma como ela é feita. Porém uma coisa não pode deixar de ser cada vez mais repensada: a maneira como esses valores são utilizados pode ser melhorada?

Evoca-se aqui, mais uma vez, o pano de fundo que mostra as transformações recentes em escala mundial que vem produzindo um novo perfil consumidor do mercado de saúde: uma população maior e mais rapidamente envelhecida obviamente consome mais recursos no tratamento de doenças e condições crônicas. Epidemias de problemas relacionados à violência urbana, frequentemente ignorada nos discursos, dão uma contribuição especial ao custo-saúde, principalmente em nosso país. No complexo médico-industrial, impossível não deixar de mencionar o papel das inovações na área de tecnologia de serviços de saúde, todas caras porém importantes, e que por uma característica intrínseca deste tipo de mercado são absorvidas (algumas vezes induzidas ao uso de forma oportunista e acrítica) sem substituir a anterior, encarecendo ainda mais a prestação do serviço (fato igual não ocorre em nenhum outro tipo de ambiente industrial: via de regra, se você decide comprar um telefone celular novo e com mais recursos tecnológicos, por exemplo, é muito provável que deixe de utilizar o anterior, que por sua vez à época da compra foi adquirido a um valor modular mais elevado que o de melhor tecnologia que você acabou de adquirir. Porém se seu hospital adquirir um equipamento de última geração para qualquer coisa, dificilmente seu antecessor deixará de ser utilizado).

Sem aprofundar mais ainda assunto tão palpitante, parece mais ou menos óbvio que a arte de utilizar bem os recursos (finitos) que dispomos deixou de ser um requinte para ser uma necessidade, em face de uma realidade que só tende a piorar.

Gerenciar bem os recursos dentro das organizações segue certos ritos objetivos, fundamentados em um planejamento estratégico às vezes bem difícil de seguir em função de muitas externalidades típicas do setor. É nesse momento que o talento deve se manifestar através de lideranças que pensam, têm atitude, elaboram alternativas, planejam ações, influenciam positivamente todo o meio ao redor, contagiam os demais, e ampliam a capacidade de adaptação aos momentos adversos, sem deixar de manter o reconhecimento de seu papel primordial de prestação de serviços assistenciais de boa qualidade.

Aí que o gestor clínico se insere. Através de sua fluência, de sua experiência, seu carisma e de sua capacidade de motivação, não sem antes vencer algumas resistências naturais, deve reunir os elementos necessários para se tornar uma referência na sua função: o respeito advindo de sua postura coerente, justa, acolhedora, vigilante e, mais do que nunca, providencialmente interventora, costumam ter um poder transformador.

Até bem pouco tempo, a figura do Diretor Clínico e suas variantes era ocupada por personagens que faziam parte do cotidiano da organização, em que se valorizava a experiência clínica e o respeito de seus pares, muitos sendo alçado a essa condição como uma espécie de homenagem à sua contribuição como médico para a mesma. Todas as pessoas que pensam o tema são unânimes em afirmar que novos atributos foram adicionados a essa função, como requisito básico para a melhor condução desse árduo trabalho que é estar à frente de médicos. Porque os médicos que formam o Corpo Clínico querem ser na maioria das vezes apenas médicos. Uns poucos querem participar da rotina administrativa da organização e outros tantos fazem esforços para se adequar a um comportamento de cunho supostamente gerencial, com o único objetivo de obter as compensações financeiras que dele se extrai.

Continua sendo inimaginável que uma estrutura complexa que é um hospital ainda abra mão dessas reflexões, por não considerá-las prioridades. É difícil entender como essa preocupação frequentemente é secundária, justamente quando o corpo técnico ao qual deve ser dirigido o foco é simplesmente um dos pilares, senão o mais robusto, um dos mais básicos da assistência. Impossível compreender como pagadores, presidentes, sócios majoritários e demais elementos na cadeia hierárquica superior dessas organizações ainda ignoram o fato de que a forma como seu Corpo Clínico trabalha tem relação direta com o melhor desempenho técnico, administrativo e financeiro.

Naturalmente muitos fatores interferem nessa percepção, que pode, inclusive, intencionalmente estar sendo mantida em plano secundário para benefício de uns em detrimento de outros melhor qualificados. Sim, existem profissionais qualificados para essa missão. São raros, caros e às vezes difícil de serem reconhecidos no meio de tanta mediocridade.

É uma pena. O mercado de panos de chão está em alta e agradece.